Согласно Постановлению Правительства РФ от 29 декабря 2023 года № 2497 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, ООО «АНТАЛ МEД» не финансируется за счёт фондов обязательного медицинского страхования и страховых компаний, поэтому здесь вы можете получить информацию о видах медицинской помощи; о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, о порядке, об объёме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; о показателях доступности и качества медицинской помощи, установленных в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год, однако
в настоящее время ООО «АНТАЛ МEД» не участвует в территориальных и федеральных программах государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи

Носковой Ириной Вадимовной

Телефон: +7 846 263-79-14

График приёма:

Понедельник, с 17.00 до 19.00 по предварительной записи

Вопросы и предложения вы можете направить на адрес электронной почты arts-optika@mail.ru

Платные услуги оказываются в соответствии с Законодательством Российской Федерации

Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 07.03.2018) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Правила предоставления медицинских услуг: Постановление Правительства РФ от 11.05.2023г. № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

В соответствии с законодательством РФ, платные медицинские услуги оказываются в соответствии с номенклатурой, утверждённой Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 12.11.2012г. № 902н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты (с изменениями и дополнениями)

Медицинская услуги оказываются в соответствии с Клиническими рекомендациями, утверждёнными Министерством Здравоохранения РФ

Н.52.2 Астигматизм

Н.52.1 Миопия

При предоставлении платных медицинских услуг гражданам иностранных государств (нерезидентам) ООО „АНТАЛ МЕД“ обеспечивает передачу сведений об осуществлении медицинской деятельности в отношении нерезидентов в соответствии с указанием Центрального банка РФ и Законодательством РФ

Форма оказания медицинской помощи — плановая медицинская помощь. Она оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Условия оказания медицинской помощи (медицинских услуг)–амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и

Вид оказания медицинской помощи — врачебная, специализированная

Методы оказания медицинской помощи — инструментальные, визуальные.

ООО «АНТАЛ МЕД» оказывает платные медицинские услуги в области офтальмологии на основании Лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной Министерством Здравоохранения Самарской области в соответствии с номенклатурой работ и услуг, предусмотренной приложением к лицензии.

— при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, офтальмологии.

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящие Правила разработаны на основании и в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 г. № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», а так же Федеральным законом, «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. и Федеральным законом «О защите прав потребителей в РФ» № 2300–1 от 07.02.1992 г.

1.2. Настоящие Правила определяют нормы поведения пациентов и иных посетителей, условия и порядок предоставления платных медицинских услуг, порядок их оплаты в салонах оптики ООО «АНТАЛ МЕД» (далее — Оптика)

1.3. Настоящие правила размещаются в свободном и доступном для ознакомления месте и на сайте https://arts-optika.ru/информация-для-пациентов/

1.4. Основной формой оказания медицинской помощи (медицинских услуг) является плановая медицинская помощь — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

1.5. Условия оказания медицинской помощи (медицинских услуг)–амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).

1.6. Оптика оказывает платные медицинские услуги в области офтальмологии на основании Лицензии (номер в реестре лицензий, размещённом на сайте Росздравнадзора Л041–01184–63/00296052 от 01 декабря 2014г., срок действия — бессрочно) на осуществление медицинской деятельности, выданной Министерством Здравоохранения Самарской области в соответствии с номенклатурой работ и услуг, предусмотренной приложением к лицензии:
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, офтальмологии.

1.7. Салон оптики расположен по адресу:

г. Самара:

443096 Самарская область, г. Самара, Октябрьский район, ул. Мичурина, д. 46, 1этаж, к№ № 15часть, 16часть, 17.24.25.

1.8. Режим работы Оптики

г. Самара

пн, вт, ср, чт, пт 10.00–19.00, сб — с 10.00–18.00, вс — выходной

1.9 Перечень услуг (Прайс) оказываемых Оптикой платных медицинских услуг,с указанием их наименования и стоимости размещён на информационном столе в свободном и доступном для ознакомления месте и на сайте https://arts-optika.ru/информация-для-пациентов/

2. ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ОПТИКЕ

2.1. Пациент (Посетитель) обязан надеть бахилы при входе в кабинет врача, оставить верхнюю одежду на специально отведённых вешалках для верхней одежды.

2.2. Пациент проходит в диагностические помещения только по приглашению и в сопровождении персонала оптики.

2.3. Несовершеннолетние лица в возрасте до 14 лет могут находиться в (помещении) оптики только в сопровождении близких родственников, опекунов.

2.4. Нахождение сопровождающих пациента лиц в кабинете допускается только с разрешения медицинского персонала и при условии выполнения его указаний а также при непосредственном желании самого пациента.

2.5. Медицинская карта пациента является собственностью ООО «АНТАЛ МЕД» и хранится в кабинете врача оптики.

2.6 Пациент обязан:

проявлять в общении с медицинским работником такт и уважение, быть выдержанным, доброжелательным;

не приходить на приём к в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического, токсического и иного);

своевременно являться на приём и предупреждать о невозможности явки по уважительной причине за 24 часа;

не предпринимать действий, способных нарушить права других пациентов и работников оптики;

соблюдать установленный порядок деятельности оптики и нормы поведения в общественных местах;

не вмешиваться в действия медицинского персонала и не осуществлять иные действия, способствующие нарушению процесса оказания медицинской помощи;

не допускать проявления неуважительного отношения к иным пациентам и работникам оптики;

бережно относиться к имуществу оптики, соблюдать чистоту и тишину в помещениях.

не оставлять без присмотра личные вещи и ценности.

2.7. В целях соблюдения общественного порядка, предупреждения и пресечения террористической деятельности, иных преступлений и административных правонарушений, обеспечения личной безопасности работников оптики, пациентов и посетителей в помещении оптики запрещается:

проносить в здание и служебные помещения оптики огнестрельное, газовое и холодное оружие, ядовитые, радиоактивные, химические и взрывчатые вещества, спиртные напитки и иные предметы и средства, наличие которых у посетителей либо их применение (использование) может представлять угрозу для безопасности окружающих;

иметь при себе крупногабаритные предметы, в том числе хозяйственные сумки, рюкзак, вещевые мешки, чемоданы, корзины и т.п.;

находиться в служебных помещениях оптики без разрешения администрации;

потреблять пищу в коридорах и других помещениях;

курить во всех помещениях оптики и на прилегающей территории;

выносить из помещения оптики документы, полученные для ознакомления;

изымать какие‑либо документы из медицинских карт, со стендов и из информационных папок;

помещать на стендах и оставлять на журнальных столиках объявления(реклама) без разрешения руководства оптики.

производить фото — и видеосъёмку без предварительного разрешения руководства оптики.

2.8. Запрещается доступ в здание (помещение) и служебные помещения оптики лицам в состоянии алкогольного, наркотического и иного опьянения, с агрессивным поведением, не отвечающим санитарно-гигиеническим требованиям. В случае выявления указанных лиц они удаляются из здания (помещения) оптики персоналом и (или) правоохранительными органами.

2.9. В случае нарушения пациентами и иными посетителями установленных правил поведения в оптике работники организации вправе им делать соответствующие замечания и применять меры воздействия, предусмотренные действующим законодательством.

2.10. Воспрепятствование осуществлению процесса оказания медицинской помощи, неуважение к работникам и иным пациентам, посетителям оптики, нарушение общественного порядка в здании (помещении) и служебных помещениях, неисполнение законных требований работников влечёт административную ответственность, предусмотренную законодательством РФ.

2.11. Медицинский работник имеет право отказать пациенту в наблюдении и лечении (согласовав с заместителем директора по лечебной части или генеральным директором), если это не угрожает жизни пациента, в случае несоблюдения пациентом настоящих Правил поведения в оптике и законных требований работников.

3. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

3.1. Пациент может получить предварительную информацию об оказываемых медицинских услугах, их стоимости, порядке оплаты и т.д. у администратора оптики по телефону: +7 846 263-79-14 или на сайте https://arts-optika.ru

3.2. Платные медицинские услуги предоставляются по предварительной записи на приём (заранее или в день обращения в зависимости от занятости медицинского работника), осуществляемой как при непосредственном обращении в оптику, так и по телефону. В случае отсутствия записи на определённое время, приём осуществляется в порядке очереди.

3.3. Если Пациент ранее не обслуживался в оптике, администратор записывает Пациента на услугу на удобное ему время, свободный день и время приёма у медицинского работника.

3.4. Для заказа очков и других предметов медицинской техники первично, пациент должен пройти базовую диагностику в оптике и осуществить подбор очков согласно тарифам оптики. Результаты диагностики (рецепт на очки) актуальны в течении 3 месяцев. Во время диагностики медицинский работник вправе предложить дополнительные методы обследования, предоставить пациенту информацию о результатах диагностики.

3.5. Пациент должен прийти заранее, не менее чем за 15 минут до назначенного времени приёма для оформления соответствующей документации (договора, согласия на обработку персональных данных, медицинской карты). При себе необходимо иметь паспорт.

3.6. В случае опоздания Пациента более чем на 15 минут назначенного времени оптика имеет право отказать в приёме, если оказание такой услуги может привести к изменению времени приёма последующих пациентов. Опоздавшему пациенту администратор предлагает перенести приём на другое свободное время.

3.7. В случае непредвиденного отсутствия специалиста или других чрезвычайных обстоятельств, администратор оптики предупреждает об этом Пациента при первой возможности по контактному телефону, указанному Пациентом при записи.

3.8. Накануне приёма оптика осуществляет предварительное уведомление о приёме с целью подтверждения явки на приём, оптимизации записи на приём и в случае изменения в расписании работы врачей. Оптика не несёт ответственности за отсутствие возможности уведомить пациента об изменениях в приёме из-за: неверно указанного телефона, выключенного телефона, а также в случае, если пациент не отвечает на звонки.

3.9. Медицинские услуги предоставляются Оптикой на основании заключённого с Пациентом или Заказчиком (в случае приобретения услуг в пользу третьего лица-пациента) договора об оказании добровольных платных медицинских услуг в печатной форме, т.е. при наличии подписанного обеими сторонами договора об оказании платных медицинских услуг, форма которого разработана организацией.
3.10. Оптика предупреждает Пациента и включает в договор условие о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

3.11. Оптика не является участником Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи обязательного медицинского страхования(ОМС).

3.12. Платные медицинские услуги предоставляются Оптикой с соблюдением порядков оказания медицинской помощи согласно Приказу № 543н от 15 мая 2012г (в ред. Приказов Минздрава № 361н и № 683н от 30.09.2015г.) «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению)

3.13. Сведения об образовании, специализации (специальности) и квалификации специалистов, размещены на информационной стойке оптики и на сайте организации https://arts-optika.ru

3.14. Необходимым предварительным условием предоставления оптикой Пациенту платных медицинских услуг, в том числе консультации врача — специалиста, является подписание Пациентом или его законным представителем следующих документов:
договора на платные медицинские услуги. В нем говорится о том, что несоблюдение вами указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима профилактики, может снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента и может не привести к ожидаемому результату;
согласие на обработку персональных данных. Такое согласие закреплено в Договоре на оказание добровольных платных медицинских услуг, из которого следует, что Заказчик (Пациент) даёт согласие собирать, хранить, обрабатывать, уничтожать персональные данные Заказчика (Пациента), а также передавать их третьим лицам для целей реализации интересов Заказчика (Пациента) при осуществлении медицинской услуги, а также в случаях, определённых законом;
согласие на медицинское вмешательство.

3.15. Оптика имеет право не приступать к оказанию платных медицинских услуг до момента дачи Пациентом или его законным представителем документов, указанных в п. 3.14 настоящих Правил.

3.16. Оптика имеет право отказать Пациенту в оказании медицинских услуг, если врач выявил у Пациента противопоказания или заболевания, исключающие безопасное оказание услуг или если у Пациента имеются острые воспалительные инфекционные заболевания, если Пациент отказывается пройти необходимое диагностическое обследование и(или)настаивает на использовании методов лечения, применение которых создаёт реальную угрозу жизни и здоровью Пациента, не исключающих или не сводящих к минимуму такую угрозу.

3.17. Оптика имеет право отказать Пациенту в оказании медицинских услуг если состояние Пациента сопряжено с симптомами инфекционного заболевания, ОРВИ, и т.д., что создаёт риск распространения инфекции для других Пациентов или персонала. Оптика имеет право отказать Пациенту в оказании медицинских услуг если находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Оптика имеет право отказать Пациенту в оказании ему услуг при некорректном поведении Пациента.
3.18. Все сроки оказания медицинских услуг начинают исчисляться с момента подписания Пациентом или его законным представителем Договора на оказание платных медицинских услуг.

3.19. На каждого Пациента оформляется Медицинская карта пациента унифицированной формы, которая является медицинским документом и хранится в Оптике в течение 5 лет. В Медицинской карте фиксируются результат обследования, назначения и рекомендации, наименование и объём выполненных медицинских процедур, прочая информация о состоянии здоровья Пациента и оказанной ему медицинской помощи.

3.20. Оптика предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора.

3.21. В случае отказа Пациента после заключения договора от получения платных медицинских услуг — договор расторгается. Оптика информирует Пациента (Заказчика) о расторжении договора об оказании платных медицинских услуг по инициативе Пациента в одностороннем порядке. При этом Пациент (Заказчик) обязан оплатить исполнителю фактически понесённые исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору об оказании платных медицинских услуг.

4. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ОПЛАТЫ

4.1.Стоимость услуг предусмотрена Прайс-листом на оказание медицинских услуг, который размещён на информационном столе и на сайте https://arts-optika.ru/информация-для-пациентов/

4.2. Оптика вправе в одностороннем порядке изменить Перечень услуг как по составу услуг, так и по их стоимости.

4.3. Оплата за предоставленные услуги производится в момент заключения договора по ценам согласно Прайс-листу, действующего на день оказания услуг.

4.4.Оплата за медицинские услуги производится в порядке 100% предоплаты:
наличными денежными средствами в кассу;

в безналичной форме банковской (кредитной) картой;

в безналичной форме путём перечисления (перевода) денежных средств с расчётного счета Пациента (заказчика) на расчётный счёт организации.

расчёты с Пациентом (Заказчиком) за оказание медицинских услуг осуществляются с применением ККМ. По факту внесения оплаты при помощи банковской карты Пациенту (Заказчику) предоставляется чек.

4.5. В случае недостаточности у Пациента (Заказчика) денежных средств для оплаты оказанной услуги в установленный договором срок услуга не оказывается.

5. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ПАЦИЕНТА

5.1. Пациент имеет право на:

уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

выбор медицинского работника;

профилактику, диагностику, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

получение консультаций специалистов;

получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи;

отказ от медицинской помощи, либо потребовать её прекращение, в том числе разъяснение возможных последствий отказа;
получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, возможных вариантах развития и результатах проведённой диагностики;

получение по письменному требованию(заявлению) копии медицинских документов и выписок из них;

возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи

5.2. Пациент обязан:

заботиться о сохранении своего здоровья;

соблюдать режим диагностики, правила поведения пациента в медицинской организации и нормы поведения в общественных местах;

своевременно являться на приём и предупреждать о невозможности явки по уважительной причине;

являться на осмотры в установленное и согласованное врачом время;

выполнять рекомендованные профилактические мероприятия;

выполнять рекомендации при прохождении различных методик диагностики;

сообщать медицинскому работнику всю информацию, необходимую для постановки диагноза;

информировать о перенесённых заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, предоставлять иные сведения, которые могут сказаться на качестве оказания медицинской помощи;

немедленно информировать врача об ухудшении состояния своего здоровья в процессе диагностики.

5.3. Пациент(Заказчик)обязан оплатить предоставленную оптикой медицинскую услугу в сроки и порядке, предусмотренные договором об оказании платных медицинских услуг.

5.4. Пациент(Заказчик) обязан оплатить оптике фактически понесённые расходы, связанные с исполнением обязательств по договору, в случае отказа Пациента после заключения договора об оказании платных медицинских услуг от получения медицинских услуг.

6. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

6.1. Медицинский работник имеет право:

самостоятельно определять объём исследований и необходимых действий, направленных на установление верного диагноза (диагностику) и оказания медицинской помощи;

с уведомления пациента вносить изменения в диагностические процедуры и провести дополнительное специализированное обследование (тесты);

отказаться от дальнейшего ведения пациента, если пациент нарушает режим и сроки, не выполняет рекомендации, проявляет грубое, неуважительное отношение;

на защиту своей профессиональной чести и достоинства;

совершенствование профессиональных знаний.

6.2. Медицинский работник обязан:

оказывать медицинские услуги в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения заболеваний глаза и его придаточного аппарата, разрешённым на территории РФ в рамках согласованного плана и медицинскими показаниями;

по результатам обследования предоставлять пациенту или его законному представителю в понятной и доступной форме достоверную информацию о состоянии здоровья пациента, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, сущности предлагаемого лечения и предполагаемых результатах лечения;

предоставлять пациенту в понятной и доступной форме информацию о ходе оказания медицинских услуг, о возможных осложнениях и дискомфорте как во время лечения, таки после лечения, в том числе в связи с индивидуальными особенностями пациента, о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения;
не допускать разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

6.3. Оптика обязана посредством размещения на своём сайте в информационно — телекоммуникационной сети„Интернет“, а также на информационных стендах и стойках предоставить Пациенту (Заказчику) информацию, содержащую следующие сведения:
наименование юридического лица;

адрес местонахождения юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием органа, осуществляющего регистрацию;

сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности, её номер, дату регистрации, перечень работ (услуг), составляющий медицинскую деятельность в соответствии с лицензией, наименование и адрес местонахождения и телефон выдавшего её лицензирующего органа;

перечень платных медицинских услуг с указанием цены в рублях, сведений об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты;

сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации;

режим работы, график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг;
адреса и телефоны органов исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья граждан, территориального органа Федеральной службы по надзору здравоохранения и территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

По требованию Пациента (Заказчика) оптика предоставляет для ознакомления (т.е. без ксерокопирования и(или) выноса копии за пределы территории):

копию учредительного документа оптики — свидетельства о регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ;

копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность оптики в соответствии с лицензией.

6.4. До заключения договора оптика в письменной форме должна уведомить Пациента (Заказчика) о том, что несоблюдение указаний и рекомендаций оптики (медицинского работника, непосредственно предоставляющего платную медицинскую услугу),в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

6.5. При заключении договора (т.е. до подписания, либо в момент подписания, либо после подписания договора) по требованию Пациента (Заказчика) оптикой предоставляется информация о платных медицинских услугах, содержащая следующие сведения:
информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу(враче), его профессиональном образовании и квалификации;

информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи(услуги);

другие сведения, относящиеся к предмету договора.

6.6. По требованию Пациент а(Заказчика) оптика составляет смету (предварительную смету) на предоставляемые по договору платные медицинские услуги.

6.7.Вслучае,если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Оптика (медицинский работник, непосредственно предоставляющий медицинскую услугу) обязан предупредить об этом Пациента (Заказчика). Без согласия Пациента (Заказчика) Оптика не вправе предоставлять Пациенту дополнительные платные медицинские услуги.

6.8. В случае непредвиденного отсутствия медицинского работника в день, назначенный для проведения медицинской услуги, Оптика вправе назначить другого врача или отменить приём, приняв меры для предварительного уведомления пациента.

6.9. Оптика после полного исполнения договора об оказании платных медицинских услуг по требованию Пациента или его законного представителя выдаёт Пациенту (законному представителю) медицинские документы (т.е. копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние здоровья Пациента после получения платных медицинских услуг.

7. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ОПТИКИ

7.1. Контроль за организацией и качеством оказания медицинских услуг оптики осуществляют в пределах своей компетенции:

Министерство Здравоохранения Самарской области, адрес: г. Самара, ул. Ленинская, д. 73 Тел. +7 846 332-93-27

Территориальный Орган Росздравнадзора по Самарской области, адрес: г. Самара, ул. Арцыбушевская, 13, Тел. +7 846 333-20-87

Управление Роспотребнадзора по Самарской области Адрес: г. Самара, ул. Митерева, д. 3

Тел. +7 846 260-37-99

а также иные государственные органы и учреждения, на которые в соответствии с законами и иными нормативными актами РФ возложены полномочия государственного контроля за деятельностью медицинских организаций.

7.2. В отношениях с пациентами оптика применяет все возможные меры для урегулирования споров и спорных ситуаций по взаимному согласию с пациентом.

В случае не достижения сторонами взаимоприемлемого решения спор передаётся в суд.

7.3. Претензии Пациента о ненадлежащем качестве оказанных услуг, причинении вреда жизни и здоровью и иные претензии, и заявления Пациента, требующие его осмотра, дополнительных диагностических мероприятий, привлечения сторонних специалистов и экспертов, рассматриваются в течение 30 (тридцати) дней со дня их получения. Принятое решение врачебной комиссии доводится до сведения пациента.

7.4. Во время рассмотрения жалобы или претензии, оптика имеет право требовать от Пациента предоставления дополнительной информации, которая имеет значение для рассмотрения жалобы, претензии, по существу.

7.5. В случае прохождения Пациентом независимой экспертизы по вопросам предоставления медицинских услуг, Пациент обязан сообщить в Оптику письменно о дате и времени проведения соответствующей экспертизы с целью обеспечения присутствия представителя Оптики при проведении экспертизы.

7.6. Оптика не принимает претензии Пациентов о качестве медицинской помощи и причинённом вреде здоровью, в основе которых лежат частные мнения специалистов других медицинских организаций, не уполномоченных в установленном законом порядке на осуществление экспертизы качества медицинской помощи.

7.7. В соответствии с законодательством РФ Оптика несёт ответственность перед Пациентом за непредставление или несвоевременное предоставление информации об услугах, неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешённым на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни пациента.

7.8. В соответствии со ст. 28 „Закона о защите прав потребителей“, если Оптика нарушила сроки выполнения работы (оказания услуги) – сроки начала и(или) окончания выполнения работы(оказания услуги) и (или)промежуточные сроки выполнения работы (оказания услуги) или во время выполнения работы (оказания услуги) стало очевидным, что она не будет выполнена в срок, при добросовестном соблюдении Пациентом указанных сроков и обязательств, Пациент по своему выбору вправе:

назначить новый срок выполнения работ (оказания услуг);

поручить выполнение работы (оказание услуги) третьим лицам за разумные цену или выполнить своими силами и потребовать от Оптики возмещения понесённых расходов;

потребовать уменьшение цены выполненных работ (оказанных услуг);

отказаться от исполнения договора и потребовать возмещения убытков.

7.9. Претензии и споры между Пациентом и Оптикой разрешаются в досудебном порядке путём предъявления претензии или заявления в письменной форме, и в случае не достижения сторонами взаимоприемлемого решения — передаются в суд.

7.10. Оптика не отвечает за просрочку оказания услуг, а также за недостатки оказанной медицинской услуги, если они возникли:
вследствие несоблюдения Пациентом указаний и рекомендаций медицинского работника, в том числе невыполнения, неполного выполнения рекомендаций на диагностическое обследование в целях уточнения или исключения диагноза заболевания; невыполнения рекомендаций о получении консультации смежного врача-специалиста; неявки, несвоевременной явки на приём или продолжение диагностики; рекомендаций о лечении выявленных заболеваний глаз и его придаточного аппарата и сопутствующих заболеваний;

вследствие действий третьих лиц или действий непреодолимой силы.

7.11. Вред, причинённый жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественной медицинской услуги, подлежит возмещению оптикой в соответствии с законодательством РФ.

7.12. Контроль за соблюдением Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека(Роспотребнадзор).

Согласно ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ, Постановлению Правительства № 736 от 11.05.2023г «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» для заключения договора и в иных случаях, подразумевающих передачу персональных данных, Пациенту необходимо ознакомиться и дать своё согласие на обработку своих персональных данных ООО «АНТАЛ МЕД».

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я,____________________________________________________________________________

даю ООО «АНТАЛ МЕД» (Оператор ПД ОГРН 1096316005697, ИНН 6316146046), зарегистрированному по адресу: 443096, Самарская обл., г. Самара, ул. Мичурина, 46, комн. 16, согласие на обработку своих персональных данных.

Цель обработки персональных данных: оказание медицинских услуг, оформление заказа на очки или контактные линзы, оформление медицинской карты амбулаторного больного, информирование о товарах и услугах организации по каналам связи.

Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие:

— фамилия, имя, отчество;

— год, месяц, дата и место рождения;

— реквизиты документа, удостоверяющего личность;

— адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания;

— почтовый и электронный адреса;

— номера телефонов;

— сведения об образовании, профессии, роде занятий.

— иные специфические сведение, необходимые для оказания медицинских услуг.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даётся согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путём смешанной (автоматизированной, не автоматизированной) обработки персональных данных. Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, удаление, уничтожение персональных данных)

Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006г.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента его представления оператору на период действия пять лет и может быть отозвано мной в любое время путём подачи оператору заявления в простой письменной форме.

Персональные данные субъекта подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации. Персональные данные уничтожаются: по достижению целей обработки персональных данных; при ликвидации или реорганизации оператора; на основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных (оператор прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трёх) рабочих дней, о чем будет направлено письменное уведомление субъекту персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней.

_______________/________________ «_____»_____________2023г

Договор об оказании платных медицинских услуг № ____

г. Самара «___»_______ 2023 г.

Гражданин РФ_________________________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», дата рождения_____________________, проживающий по адресу_________________________________________________________________________________, тел. контакта __________________________________________, с одной стороны, и

Общество с ограниченной ответственностью «АНТАЛ МЕД», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Генерального директора Вельдяксова Олега Александровича, действующего на основании Устава, ОГРН 1096316005697 от 29 июля 2009 г., ИНН 6316146046, Лицензия на осуществление медицинской деятельности Л041–01184–63/00296052 от 01 декабря 2014г, выдана Министерством Здравоохранения Самарской области — г. Самара, ул. Ленинская, 73, — бессрочно на следующие виды работ:

При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, офтальмологии.

с другой стороны, вместе также именуемые «Стороны», заключили настоящий договор (далее — «Договор») о нижеследующем

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Исполнитель на основании обращения Пациента, на обязуется оказать ему медицинские услуги по: -при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: офтальмологии. (далее по тексту — медицинские услуги), а ИМЕННО: _______________________________________________________________________________________

1.2. Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения: г. Самара, ул. Мичурина, д. 46, комн. 16. т. +7 846 263-79-14.

1.3. Услуги оказываются врачом-офтальмологом Носковой Ириной Вадимовной (Диплом № 465870 от 29 июня 1991г Куйбышевский медицинский институт им.Д.И.Ульянова, Удостоверение о повышении квалификации по программе «Офтальмология» № 632409131315 от 29 ноября 2019г «Медицинский институт» РЕАВИЗ». Сертификат специалиста по офтальмологии № 1163242138330 от 29 ноября 2019г., Срок действия 5 лет.)

1.4. Стоимость услуг по настоящему договору составляет (________________)___________________________________________________________________

1.5. Оплата услуг по договору осуществляется в момент его заключения, в месте оказания услуг Исполнителем наличными денежными средствами или с использованием платёжных карт. В случае заключения договора дистанционным способом — на основании счета на оплату или в день обращения Пациента. В соответствии с законодательством Российской Федерации выдаётся документ, подтверждающий произведённую оплату предоставленных медицинских услуг. Возврат денежных средств по основаниям, предусмотренным Законодательствам РФ осуществляется тем же способом, которым была произведена оплата услуг.

1.6. Датой оплаты денежных средств считается день зачисления денежных средств на расчётный счёт Исполнителя или день внесения денежных средств в кассу.

1.7. Срок ожидания (выполнения) услуг — услуга оказывается в день обращения.

2. ПОРЯДОК ИСПОЛНЕНИЯ ДОГОВОРА

2.1. Вид оказываемой услуги соответствует номенклатуре медицинских услуг, утверждённых Приказом Министерства Здравоохранения РФ № 804Н от 13.10.2017г.

2.2. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утверждённое Приказом Минздрава РФ от 12.11.2012г № 902н, положениями об организации медицинской помощи, с учётом Стандартов оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, утверждённых Министерством Здравоохранения РФ. Услуги оказываются с учётом положений Правил предоставления медицинских услуг, утверждённые Постановлением Правительства РФ № 736 от 11.05.2023г

2.3. Услуги могут осуществляется в полном объёме стандарта медицинской помощи либо в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, а также в объёме, превышающим объём выполняемого стандарта медицинской помощи, по письменному согласию Пациента.

2.4. Исполнитель оказывает платные медицинские услуги в области медицинской оптики на основании лицензии в соответствии с номенклатурой работ и услуг, предусмотренной приложением к лицензии, форма оказания медицинской помощи — плановая, оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Условия оказания медицинской помощи-амбулаторно, в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения, вид оказания медицинской помощи — доврачебная, врачебная специализированная, методы оказания медицинской помощи — инструментальные, визуальные.

2.5. До момента заключения настоящего Договора, Пациент в доступной форме уведомлен о возможности заключения договора дистанционным способом, а также возможностью получения соответствующих видов и объёмов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Отказ Пациента от заключения Договора не может быть причиной уменьшения видов и объёмов медицинской помощи, предоставляемых Пациенту, вёз взимания платы в рамках этих программ в случае, если на момент заключения настоящего Договора Исполнитель участвует в таких программах.

2.6. До момента заключения настоящего договора Пациент в доступной форме осведомлён о методах оказания медицинской помощи, связанных с ней рисках, видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах, перечнем платных медицинских услуг с указанием цен в рублях.

2.7. До момента заключения настоящего договора Пациент в исчерпывающем виде получил следующую информацию: информация о медицинских работниках и графике их работы размещена на официальном сайте Исполнителя по адресу: https://arts-optika.ru/медицинские-работники/, информация о стандартах медицинской помощи размещена на официальном сайте Исполнителя по адресу: https://arts-optika.ru/информация-для-пациентов/, клинические рекомендации размещены на сайте Министерства Здравоохранения по адресам: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/625_1 и https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/109_1

2.8. Обращения и жалобы принимаются в форме обращений через официальный сайт Исполнителя, а также на электронную почту arts-optika@mail.ru

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. Исполнитель обязуется:

3.1.1. Обеспечить Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией о платных медицинских услугах, и любых доступных сведениях, относящихся к предмету настоящего Договора. 3.1.2. Оказывать Пациенту услуги, предусмотренные п. 1.1 настоящего Договора.

3.1.3. Не передавать и не показывать третьим лицам находящуюся у Исполнителя документацию о Пациенте.

3.1.4. Сотрудничать при оказании услуг по настоящему Договору с иными медицинскими учреждениями и специалистами.

3.1.5. Предоставить в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объёмов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

3.1.6. Представлять для ознакомления по требованию Пациента: выписку из ЕГРЮЛ Исполнителя, сведения о квалификации медицинских работников, принимающих участие в исполнении настоящего договора, сведения о медицинской организации и медицинских услугах.

3.1.7. Соблюдать порядки оказания медицинской помощи, утверждённые Министерством здравоохранения Российской Федерации и Постановлениями Правительства РФ.

3.1.8. По требованию Пациента выдать справку о понесённых расходах по форме

3.2. Пациент обязуется:

3.2.1. Оплачивать услуги Исполнителя в порядке, сроки и на условиях, которые установлены настоящим Договором.
3.2.2. Подписывать своевременно отчёты (акты) об оказании услуг Исполнителем.

3.2.3. Кроме того Пациент обязан: — информировать врача о перенесённых заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях; — соблюдать правила поведения пациентов в медицинском учреждении, режим работы медицинского учреждения; — выполнять все рекомендации медицинского персонала и третьих лиц, оказывающих ему по настоящему Договору медицинские услуги, в том числе соблюдать указания медицинского учреждения, предписанные на период после оказания услуг.

 3.2.4 Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3.3. Исполнитель имеет право:

3.3.1. Получать от Пациента любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредставления либо неполного или неверного предоставления Пациентом информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до представления необходимой информации.

3.3.2. Получать вознаграждение за оказание услуг по настоящему Договору.

3.4. Пациент имеет право:

3.4.1. Получать от Исполнителя услуги в соответствии с п. 1.1 настоящего Договора. 3.4.2. Предъявлять требования о возмещении убытков, причинённых неисполнением или ненадлежащим исполнением условий Договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3.5. Стороны обязуются хранить в тайне лечебную, финансовую и иную конфиденциальную информацию, полученную от другой Стороны при исполнении настоящего Договора.

3.6 В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3.7. К отношениям, связанным с исполнением настоящего Договора, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300–1 «О защите прав потребителей».

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1. Исполнитель несёт ответственность перед Пациентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешённым на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента.

4.2. При несоблюдении Исполнителем обязательств по срокам исполнения услуг Пациент вправе по своему выбору назначить новый срок оказания услуги, потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги, потребовать исполнения услуги другим специалистом, расторгнуть настоящий Договор и потребовать возмещения уплаченной суммы.

4.3. Ни одна из Сторон не будет нести ответственности за полное или частичное неисполнение другой Стороной своих обязанностей, если неисполнение будет являться следствием обстоятельств непреодолимой силы, таких, как пожар, наводнение, землетрясение, забастовки и другие стихийные бедствия, война и военные действия или другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон, препятствующие выполнению настоящего Договора, возникшие после заключения Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

4.4. Вред, причинённый жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.5. Исполнитель и его работники, оказывающие услуги по настоящему Договору, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании Пациенту медицинской помощи.

5. ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ

5.1. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путём переговоров.

5.2. При не урегулировании в процессе переговоров спорных вопросов споры подлежат рассмотрению в судебном порядке.

6. ИНЫЕ УСЛОВИЯ

6.1 Подписываемые Сторонами отчёты (акты) об оказании услуг являются подтверждением оказания услуг Исполнителем Пациенту.

6.2. Все дополнительные соглашения Сторон, акты и иные приложения к настоящему Договору, подписываемые Сторонами при исполнении настоящего Договора, являются его неотъемлемой частью.

6.3. Настоящий Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

6.4. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются: Отчёт (акт) об оказанных медицинских услугах (приложение N 1).

6.5. Договор заключается на срок, необходимый сторонам для исполнения своих обязательств в соответствии с настоящим договором.

7. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Пациент:

Дата рождения:

Исполнитель:

Общество с ограниченной ответственностью «АНТАЛ МЕД»

443096, г. Самара, ул. Мичурина, д 46, комн. 16

ИНН 6316146046 / КПП 631601001

ОГРН 1096316005697

ОКВЭД 86.90.9, 47.74

Р\с 40702810825000000205

В Приволжском филиале ПАО «РОСБАНК»

БИК 042202747 Кор/с 30101810400000000747

Адрес сайта: https://arts-optika.ru

8. ПОДПИСИ СТОРОН

Пациент

Подпись___________________

Представитель исполнителя:

Должность: Генеральный директор

Ф.И.О. Вельдяксов Олег Александрович

Подпись___________________

Уважаемый пациент! В соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан, уведомляем вас о том, что граждане, находящиеся на лечении и реабилитации, обязаны соблюдать режим лечения или реабилитации, в том числе определённый на период их временной нетрудоспособности, правила поведения в медицинской организации. Несоблюдение указаний (рекомендаций) специалиста могут снизить качество предоставленной услуги, повлечь невозможность её завершения в срок и отрицательно сказаться на состоянии вашего здоровья.

С уведомлением ознакомлен (подпись Пациента) _________________________________

г. Самара „____“ ___________2023г.

АКТ об оказании платных медицинских услуг

к договору № _____ на оказание платных медицинских услуг

от „___“ ____________2023г.

Заказчик: _____________________________________________________________________________

Исполнитель: ООО „АНТАЛ МЕД“ Адрес местонахождения: г. Самара, ул. Мичурина, д 46, комн. 16. ИНН 6316146046 / КПП 631601001 ОГРН 1096316005697 ОКВЭД 86.90.9, 47.74

Р\с 40702810825000000205 В Приволжском филиале ПАО „РОСБАНК“

Услуга (нужное подчеркнуть): -при оказании первичной доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: офтальмологии

ИМЕННО: _____________________________________________________________________________

Всего оказано услуг на сумму: ____________________________________________________________ Вышеперечисленные услуги выполнены полностью и в срок. Заказчик претензий по объёму, качеству и срокам оказания услуг не имеет.

Пациент:

Представитель исполнителя:

г. Самара „____“ ___________2023г.

АКТ об оказании платных медицинских услуг

к договору № _____ на оказание платных медицинских услуг

от „___“ ____________2023г.

Заказчик: _____________________________________________________________________________

Исполнитель: ООО „АНТАЛ МЕД“ Адрес местонахождения: г. Самара, ул. Мичурина, д 46, комн. 16. ИНН 6316146046 / КПП 631601001 ОГРН 1096316005697 ОКВЭД 86.90.9, 47.74

Р\с 40702810825000000205 В Приволжском филиале ПАО „РОСБАНК“

Услуга (нужное подчеркнуть): -при оказании первичной доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: офтальмологии

ИМЕННО: _____________________________________________________________________________

Всего оказано услуг на сумму: ____________________________________________________________ Вышеперечисленные услуги выполнены полностью и в срок. Заказчик претензий по объёму, качеству и срокам оказания услуг не имеет.

Пациент:

Представитель исполнителя:

Приложение N 2

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, __________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

«______» _______________________ ________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения гражданина либо законного представителя)

 _____________________________________________________________________________________________________________________

(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: _________________________________________________________________________________________

(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

«_____» ________________________ _______________ г. рождения, проживающего по адресу:

(дата рождения пациента при подписании законным представителем)

 ____________________________________________________________________________________________

(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включённые в Перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утверждённый приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее — виды медицинских вмешательств, включённых в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

Обществе с ограниченной ответственностью «АНТАЛ МЕД» ИНН 6316146046 ОГРН 1096316005697 г. САМАРА, ул. Мичурина д. 46, комн. 16

Медицинским работником: врачом-офтальмологом Носковой Ириной Вадимовной

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включённых в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

_____________________ ________________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

_____________________ ________________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

«______» _____________________ г.

(дата оформления)